IL DIRETTORE SANITARIO NELLE STRUTTURE PRIVATE AMBULATORIALI

Premessa
Fin dalle origini della legislazione sanitaria italiana (la prima norma è l’art. 83 del Regolamento Generale Sanitario del 1901) per ottenere l’autorizzazione all’apertura di una struttura sanitaria (ambulatorio, laboratorio di analisi, casa di cura ecc.) è stata resa indispensabile la contestuale dichiarazione scritta di un medico di assunzione della responsabilità di direttore tecnico o sanitario.
La stessa prescrizione è ripetuta in epoca più recente dall’art. 4 della legge 30 dicembre 1991 n. 412 che, nel prevedere che le Regioni possano stipulare convenzioni con istituzioni sanitarie private, stabilisce che dette istituzioni sanitarie sono sottoposte al regime di autorizzazione e vigilanza di cui all’art. 43 della legge 833/1978 (Legge istitutiva del SSN) e “devono avere un direttore sanitario o tecnico, che risponde personalmente dell’organizzazione tecnica e funzionale dei servizi e del possesso dei prescritti titoli professionali da parte del personale che ivi opera”.
L’evoluzione legislativa in materia ha poi demandato alle Regioni la disciplina dell’autorizzazione e della vigilanza sulle istituzioni sanitarie di carattere privato.
In conclusione la struttura sanitaria privata si configura come impresa ai sensi degli art. 2082 e segg. del Codice Civile, ed è quindi caratterizzata da un'imputabilità giuridica propria, con la conseguenza di una netta e chiara separazione tra una responsabilità imprenditoriale (che fa capo al Titolare della struttura), una responsabilità di tipo tecnico-organizzativo (che fa capo al Direttore Sanitario) ed una responsabilità di professionale, che fa capo all'esecutore della prestazione (il medico o l'odontoiatra).

Requisiti del Direttore Sanitario
Nella Regione Toscana la materia è disciplinata dalla Legge regionale n. 51 del 05/08/2009 e s.m.i.
In particolare l’art. 11 di tale Legge prevede che il Direttore Sanitario deve essere un medico in possesso della specializzazione in una delle discipline dell’area di sanità pubblica o equipollente, oppure deve aver svolto per almeno 5 anni attività di direzione tecnico-sanitaria in enti o strutture sanitarie pubbliche o private. Per sapere quali sono le specializzazioni afferenti all'area di sanità pubblica, bisogna fare riferimento al Decreto Ministeriale del 30/01/1998 sulle equipollenze, che elenca le discipline di: Igiene, Medicina del Lavoro, Organizzazione dei servizi sanitari di base, Direzione medica di presidio ospedaliero, Epidemiologia.
Il medesimo articolo della Legge Regionale, tuttavia, prevede alcune eccezioni: ad esempio nelle strutture sanitarie monospecialistiche (ossia autorizzate per una sola branca specialistica), le funzioni di Direttore Sanitario possono essere svolte anche da un medico in possesso della specializzazione nella disciplina cui afferiscono le prestazioni svolte.
E’ prevista una eccezione anche per le strutture odontoiatriche, di cui si tratterà in seguito.

Compiti del Direttore Sanitario
Sempre l’art. 11 della Legge regionale n. 51/2009 dispone che il Direttore Sanitario “cura l’organizzazione tecnico-sanitaria della struttura sotto il profilo igienico-sanitario e organizzativo”.
Il successivo Regolamento di attuazione adottato dalla Giunta Regionale Toscana (DPGR n. 79/R del 17/11/2016) entra più nel dettaglio e all’art. 8 prevede gli specifici compiti del Direttore Sanitario, distinguendo fra le strutture di ricovero e quelle ambulatoriali. In particolare, per le strutture ambulatoriali, prevede che “il direttore sanitario favorisce l'integrazione operativa a garanzia della qualità e sicurezza delle cure mediante il coordinamento ed il monitoraggio delle attività e delle funzioni trasversali di supporto, compresa la corretta conservazione della documentazione e consegna all'utente in caso di richiesta; il supporto al monitoraggio dei flussi informativi nonché al controllo e monitoraggio della correttezza dei dati, del rispetto dei tempi di trasmissione e della loro completezza; la verifica e l'analisi orientata al miglioramento della documentazione clinica; la completezza delle informazioni di carattere sanitario fornite all’utenza. Cura la redazione e l’applicazione del regolamento interno sul funzionamento della struttura e vigila sulla conduzione igienico-sanitaria. Fornisce disposizioni per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza e controlla l’applicazione delle procedure redatte per le attività di sterilizzazione e disinfezione e lo smaltimento dei rifiuti sanitari. E' garante del rilascio agli aventi diritto delle attestazioni o certificazioni sanitarie previste, riguardanti le prestazioni eseguite dalla struttura”.

Responsabilità del Direttore Sanitario in materia di Pubblicità sanitaria
Il Direttore Sanitario assume tutte le responsabilità che gli provengono dall'appartenenza all'ordinamento professionale e su tutto ciò che abbia rilevanza deontologica e riflessi sul decoro e la dignità professionale, compresa la pubblicità sanitaria. In tale ambito, ferme restando le norme di liberalizzazione introdotte dall’art. 2 del Decreto Legge n. 223 del 04/07/2006 (cosiddetto "Decreto Bersani") convertito in Legge n. 248 del 04/08/2006 e dal DPR n. 137 del 07/08/2012, è comunque necessario che la pubblicità informativa sia funzionale all'oggetto, veritiera e corretta, senza violare l'obbligo del segreto professionale e senza essere equivoca, ingannevole o denigratoria.
In proposito, l’art. 69 del Codice di Deontologia Medica attribuisce al Direttore Sanitario la responsabilità sulla correttezza del materiale informativo della struttura, che deve riportare il suo nominativo, come confermato e ribadito dal Consiglio di Stato con la sentenza n. 3467/2018.
Inoltre la recente Legge n. 145 del 30/12/2018 all'art. 1 comma 525 rafforza i vincoli informativi, prevedendo che le comunicazioni pubblicitarie debbano contenere esclusivamente gli elementi funzionali a garantire la sicurezza dei trattamenti sanitari, escludendo qualsiasi elemento di carattere promozionale o suggestivo. In caso di violazione la legge prevede sanzioni disciplinari da parte degli Ordini (nei confronti del Direttore Sanitario) e da parte dell’AGCOM (Autorità per le garanzie nelle comunicazioni) nei confronti della struttura.

Impegno orario del Direttore Sanitario
L’impegno orario del Direttore Sanitario nelle strutture ambulatoriali è disciplinato dall’art. 9 del Regolamento della Regione Toscana 79/R/2016, il quale prevede che “la presenza del direttore sanitario o tecnico presso le strutture sanitarie private ambulatoriali è garantita in base al volume dell’attività svolta e comunque per almeno il 25% delle ore di attività assicurate complessivamente dalla struttura. La funzione del direttore sanitario o tecnico è comunque assicurata per tutto l’arco della settimana, anche attraverso la contattabilità, al fine di garantire il tempestivo intervento decisionale in caso di necessità”.
La normativa della Regione Toscana non prevede un limite allo svolgimento delle funzioni di direzione sanitaria presso più strutture, fermo restando che comunque deve essere garantito il rispetto dell'orario minimo di cui sopra presso ciascuna struttura.
Tutto ciò trova però un limite per le strutture odontoiatriche, di cui si tratterà in seguito.

Incompatibilità
L’art. 9 del Regolamento regionale n. 79/R/2016 al comma 4 stabilisce che la funzione di direttore è incompatibile con la qualifica di proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura sanitaria. Tuttavia il successivo comma 5 stabilisce che tale incompatibilità non opera per le strutture ambulatoriali monospecialistiche, per le quali è quindi consentito al proprietario della struttura di assumere anche la direzione sanitaria, se in possesso dei requisiti.
Inoltre è evidente che il medico titolare di eventuali altri rapporti di lavoro, pubblici o privati, in regime di dipendenza o di convenzione, dovrà valutare la sussistenza di cause di incompatibilità con la funzione di direttore sanitario, sulla base del proprio contratto di lavoro.

Compenso
A seguito dell’abolizione del Tariffario, disposta dal Decreto Legge 223/2006, il compenso del Direttore Sanitario non è codificato per cui vale la regola della libera contrattazione fra le parti, come in ogni ambito libero-professionale.
In ogni caso resta cogente il principio contenuto nell’art. 54 del Codice di Deontologia Medica, secondo il quale l’onorario deve essere commisurato alla difficoltà e alla complessità dell’opera professionale. Inoltre, sempre l’art. 54 del Codice ricorda l’obbligo legale e deontologico di avere una idonea copertura assicurativa per responsabilità civile verso terzi connessa all’attività professionale.

Particolarità per il settore odontoiatrico
L’art. 11 della Legge regionale n. 51/2009 prevede che nelle strutture monospecialistiche odontoiatriche, le funzioni del Direttore Sanitario possono essere svolte anche da un laureato in Odontoiatria (ovviamente iscritto all’Albo degli Odontoiatri).
Tuttavia la Legge n. 124 del 29/08/2017 ha previsto l'obbligo per le strutture odontoiatriche private di dotarsi di un Direttore Sanitario iscritto all'Albo degli Odontoiatri, facendo diventare obbligatorio ciò che la Regione Toscana aveva previsto come possibilità, aggiungendo inoltre che è possibile svolgere questo incarico in una sola struttura.
Inoltre la medesima legge stabilisce che nelle strutture polispecialistiche presso le quali è esercitata anche l'odontoiatria, ove il Direttore Sanitario della struttura non abbia i requisiti richiesti per l'esercizio dell'attività odontoiatrica (ad esempio sia un medico specialista in Igiene), deve essere nominato un responsabile per i servizi odontoiatrici iscritto all'Albo degli Odontoiatri.

Rapporti con l’Ordine professionale
L'articolo 69 del Codice di Deontologia medica prescrive al Direttore Sanitario l’onere di comunicare "tempestivamente all'Ordine di appartenenza il proprio incarico nonché l'eventuale rinuncia".
Inoltre il comma 536 dell'art. 1 della Legge 145/2018 dispone che tutte le strutture sanitarie private siano tenute a dotarsi di un Direttore Sanitario iscritto all’Albo dell’Ordine territorialmente competente per il luogo nel quale le strutture abbiano la loro sede operativa. In buona sostanza, quindi, il Direttore Sanitario deve essere iscritto all’Ordine della provincia in cui ha la sede operativa la struttura presso la quale svolge la sua attività.

Caso particolare delle Società tra professionisti
Nelle Società tra Professionisti non è richiesta la presenza della direzione sanitaria in quanto sono gli stessi professionisti titolari i responsabili, così come avviene per gli studi associati ed il socio professionista è sia il responsabile dell'attività che l'esecutore della prestazione. Eventuali soci di capitale non professionisti sono per legge minoritari e quindi non possono interferire sullo svolgimento dell’attività professionale.